OBJECTIFS

Les objectifs que se sont fixés le groupe étaient : 

1) de définir l’hyperémèse gravidique (HG) ainsi que ses critères de sévérité ; 2) de déterminer la place des prises en charge non médicamenteuses ; 3) d’indiquer celle des traitements médicamenteux ;4) de proposer un algorithme de prise en charge ;5) de caractériser l’accompagnement des femmes avec HG ; 6) de spécifier la prise en charge lors du retour à domicile.

PRÉREQUIS

Les nausées et vomissements de la grossesse (NVG) représentent l’un des symptômes les plus fréquents de la grossesse touchant de 50 à 90  % des femmes (1). Le plus souvent, les symptômes sont peu sévères, sans altération de la qualité de vie et disparaissent à la fin du premier trimestre. Les formes plus sévères constituent l’hyperemesis gravidarum (hyperémèse gravidique – HG). Chez environ 35 % des femmes, les NVG sont invalidants, altérant la vie quotidienne et l’activité professionnelle et affectent négativement les relations familiales (2,3). Pour 0,3 à 3,6 % des grossesses, ces vomissements sont incoercibles et constituent la principale cause d’hospitalisation au premier trimestre de la grossesse (4,5). L’identification des femmes à plus haut risque de développer une HG est d’une importance particulière. De nombreux facteurs à risque ont été proposés : portage d’Helicobacter Pylori, prédisposition génétique, faible indice de masse corporelle, fœtus de sexe féminin, grossesses multiples ou antécédent d’HG lors d’une grossesse précédente (6). Malgré la réalisation de plusieurs études sur l’identification de facteurs à risque d’HG, la présence de résultats contradictoires et la petite taille des échantillons rendent le rôle de ces facteurs incertains (6).Les mécanismes expliquant l’HG sont mal compris. Les causes sont probablement multifactorielles et peuvent varier d’une femme à l’autre en fonction d’éléments de prédisposition génétique, de facteurs biologiques, du sexe du fœtus ou de l’état de santé général. Les changements hormonaux ont été les mieux étudiés mais ne parviennent pas à eux seuls à expliquer de façon cohérente la symptomatologie clinique. La plupart des études se sont concentrées sur l’hormone chorionique gonadotrophique humaine (hCG), les hormones thyroïdiennes et les hormones stéroïdiennes comme le cortisol, les œstrogènes et la progestérone au début de la grossesse, car l’apparition et le pic des symptômes sont en corrélation avec les élévations de plusieurs de ces hormones (6). Des études ont évalué les hormones qui affectent l’appétit telles que la ghréline ou la leptine (6). Récemment, il a été montré que des hormones telles que le GDF15, qui est un marqueur de la cachexie et affecte l’appétit et la perception du goût, peut influencer le développement et la gravité de l’HG et les changements de poids qui en résultent pendant la grossesse (7). La théorie d’une étiologie psychologique aux NVG et à l’HG n’est pas corroborée par les données de la littérature. Certains auteurs ont suggéré la préexistence de troubles psychiques favorisant l’apparition de l’HG ou l’intégrant dans un ensemble plus global d’affections liées à l’oralité (8). Cependant, l’approche de ces travaux est parfois dogmatique ou encore limitée par la très faible taille des échantillons, par l’absence de prise en compte de biais confondant, en particulier dans la constitution des groupes contrôles ou par le fait que les grossesses avec HG sont plus susceptibles d’entraîner des symptômes de stress post-traumatique, d’anxiété et de dépression (cf infra). Fejzo et al. ont colligé ces données dans une revue de la littérature en 2012 et concluent qu’il n’y a aucune preuve d’étiologie psychosomatique ni aucune preuve en faveur d’une association entre HG et des traits caractéristiques de la personnalité (9).La survenue d’une HG influence le déroulement de la grossesse. Il existe une association entre HG et risques de petit poids de naissance, de petit poids pour l’âge gestationnel et de naissance prématurée (10). Cependant, la qualité des études et l’absence d’analyse tenant compte d’éventuels critères de confusion (prise de poids gestationnel, autres pathologies associées) ne permettent de conclure à leur véritable association et à un possible lien de causalité. Pour les complications vasculaires de la grossesse, les malformations fœtales, l’état néonatal ou encore la survenue de troubles psychologiques ou du comportement à l’âge adulte, il ne semble pas exister de lien avec l’HG (10). Cependant, les données disponibles ne permettent pas de conclure avec certitude. Chez la mère, il existe un risque d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, en particulier en cas de réhydratation sans ajout de thiamine (vitamine B1), qui peut être malheureusement irréversible même après supplémentation secondaire en thiamine (11). Plus rarement, la carence en vitamine K peut entraîner une dysostose maxillo-faciale ou un syndrome de Binder (13). L’hyperémèse gravidique peut altérer la qualité de vie personnelle comme professionnelle (14) et avoir des conséquences psychologiques et psychiatriques (stress, troubles anxio-dépressifs, état de stress post-traumatique et idées suicidaires) durant la grossesse qui peuvent se poursuivre dans le post-partum (15). La sévérité des symptômes peut parfois amener certaines femmes à envisager une interruption volontaire de grossesse non souhaitée initialement ou les amener à renoncer à une grossesse ultérieure (16).Enfin, il existe un risque de récidive lors d’une grossesse ultérieure dont la fréquence est mal évaluée. Une revue systématique a trouvé cinq études hétérogènes rapportant des taux de récidive compris entre 15 à 81 % (17). Face à l’incompréhension et à la méconnaissance de leur maladie, tant dans la société que dans le milieu médical, des associations de patientes (association de lutte contre l’hyperémèse gravidique et 9 mois avec ma bassine) se sont créées pour faire reconnaître l’HG et sensibiliser les soignants et femmes sur cette maladie et ses conséquences. Vomir à répétition durant des semaines, perdre du poids parfois de manière conséquente, être affaiblie, ne plus pouvoir assurer le quotidien, vie de famille et travail, voilà en résumé ce que vivent ces femmes alors qu’elles sont enceintes et que la société leur répète « la grossesse n’est pas une maladie ». Par ailleurs, les témoignages de ces femmes font état de prise en charge très hétérogènes sur le territoire. Ainsi, ces associations ont sollicité le Collège National des Gynécologues et obstétriciens Français afin qu’un groupe d’experts définisse des règles de bonne pratique.

MÉTHODOLOGIE

Une analyse bibliographique utilisant le mot clef « hyperemesis gravidarum » dans le moteur de recherche Pubmed a été effectuée. Les recommandations des autres sociétés savantes ont été consultées. 2180 occurrences ont été retrouvées à la date du 28 novembre 2021 – ce qui est finalement peu au regard de la fréquence de cette pathologie. La très faible qualité de la preuve scientifique apportée par les études publiées, lorsqu’elles existaient, ne permettait pas d’appliquer la méthode GRADE pour répondre à des questions PICO et émettre des recommandations pour la pratique clinique (RPC). C’est la raison pour laquelle nous avons décidé, afin d’aboutir à la définition des meilleures pratiques à proposer aux patientes, la mise en place d’un consensus formalisé d’experts. Le consensus a été obtenu après plusieurs réunions d’un groupe de travail multidisciplinaire qui a émis des propositions. Ces propositions ont ensuite été soumises à un groupe de 100 lecteurs et ont fait l’objet d’une notation selon la méthode DELPHI modifiée à deux tours.

Modérateurs :  L. SENTILHES, MV. SENAT, T. SCHMITZ

14:00 Méthode et questions – MV. SENAT

14:07 Fréquence, mécanismes et conséquences – P. DERUELLE, F.ARTZNER

14:14 Définitions et sévérité -P. DERUELLE

14:22 Prise en charge non médicamenteuse des nausées et vomissements gravidiques non compliqués – L. GHESQUIERE, R.DESBRIERE

14:37 Prise en charge médicamenteuse -G. DUCARME

14:52 Accompagnement des femmes atteintes d’hyperémèse gravidique – L. ATTALI, A. TRANCHANT

15:02 Algorithme de prise en charge des patientes avec nausées et vomissements gravidiques et hyperémèse gravidique – T. SCHMITZ

15:07 Prise en charge après le retour à domicile -P. DERUELLE

15:15 Conclusion et questions de la salle – L. SENTILHES

Organisé par CNGOF

mai 12 @ 14:00
14:00 — 15:30 (1h 30′)

Obstétrique, RPC

S01-S02